selftest

TESTPROTOKOLL Corona Selbsttest, Trainingsgruppen mit Sporttreibenden gemäß § 19, Abs 1. Nr. 5 (Vier-Augen-Prinzip)

Trainingsgruppe mit Sporttreibenden, Verein: VfB Kiefholz e.V., ℅ Turzer, Kiefholzstr. 402, 12435 Berlin

Vorname, Nachname / first name, last name

E-Mail-Adresse / mail address

Telefonnummer, mobile phone number

Ich bin Vereinsmitglied, I am a club member, my data is given already

ja / yes

nein / no

Falls nein, bitte die vollständige Adresse eingeben. If the above answer is "no", please fill in your address.

Straße/Hausnummer, Street address

Postleitzahl und Wohnort / ZIP code, city

Trainingseinheit, Zeitslot, time slot

Ich habe einen anerkannten Selbsttest auf eine Infektion mit dem Corona-Virus SARS-CoV-2 ordnungsgemäß durchgeführt am: I duly performed an officially certified self-test for infection with the corona virus SARS-CoV-2 on:

Datum des Tests, date of the test

Zeitpunkt des Tests, time of testing

Testresultat / test result

negative

positive

Ich erkläre hiermit, dass die gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. I hereby declare that the information given is true.

****************************** Abschnitt für den Zeugen / to be filled out from the witness ******************************

BESTÄTIGUNG: der o.g. Test wurde unter meiner Aufsicht ordnungsgemäß durchgeführt. Ich bin volljährig.

CONFIRMATION: the above test was carried out properly under my supervision. I am of legal age (≥18 years old).

Vor/Nachname des Zeugen first/last name of witness

Telefonnummer / mobile phone number

E-Mail-Adresse/ mail address

Ich bin Vereinsmitglied, I am a club member of VfB Kiefholz e.V., my data is given already

ja / yes

nein / no

Falls nein, bitte nachfolgend die vollständige Adresse eingeben. If the above answer is "no", please fill in your address.

Straße/Hausnummer / street address

PLZ und Wohnort / ZIP code and city

Testergebnis / test result

negative

positive

Berlin, den (Datum/date)

Ich erkläre hiermit, dass die gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. I hereby declare that the information given is true.

Dieses Protokoll über die Testung nach § 6b der Verordnung des Berliner Senats wird zur Anwesenheitsdokumentation für das o.g. Sportangebot genommen und ist nach den für die Anwesenheitsdokumentation geltenden Regeln aufzubewahren und zu vernichten. Es dient ausschließlich zum NAchweis der negativen Testung der Trainingsgruppen mit Sporttreibenden in Gruppen in gedeckten und ungedeckten Sportanlagen gemäß § 19 Abs. 1 Nr. 5 der Zweiten Infektionsschutzmaßnahmenverordnung des Berliner Senats vom 1. Juni 2021 (Stand 4.6.21) This protocol of the test according to § 6b of the regulation of the Berlin Senate is used for the documentation of attendance for the above-mentioned sports offer and is to be kept and destroyed according to the rules applicable to the documentation of attendance. It is used exclusively to prove the negative testing of the training groups with athletes in groups in covered and uncovered sports facilities in accordance with § 19 Para. 1 No. 5 of the Second Infection Protection Measures Ordinance of the Berlin Senate of June 1st, 2021 (status 4.6.21)

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